申请人陈述

患儿姓名

性别

年龄

疾病

监护人姓名

与患儿关系

职业

家庭人均收入

家庭住址

联系电话

邮编

就诊医院

我已认真阅读并完全理解《嫣然天使基金申请须知》。

                                                 监护人签章：

                                                                   年  月  日

定点医院意见

                                                 主治医生签字：

                                                                   年  月  日

                                                  院方签章：

                                                                   年  月  日

基金管委会意见

                                                  嫣然天使基金签章：

                                                                    年  月  日