嫣然天使基金资助申请表
申请人陈述 |
患儿姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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疾病 |
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监护人姓名 |
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与患儿关系 |
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职业 |
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家庭人均收入 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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邮编 |
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就诊医院 |
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我已认真阅读并完全理解《嫣然天使基金申请须知》。 监护人签章: 年 月 日 | |||||||||
定点医院意见 |
主治医生签字: 年 月 日 | ||||||||
院方签章: 年 月 日 | |||||||||
基金管委会意见 |
嫣然天使基金签章: 年 月 日 | ||||||||